Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireGUIDCe champ est masqué lors de la visualisation du formulairereqCodeCe champ est masqué lors de la visualisation du formulaireutilisateurE-mail Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireDate de soumission (administrateur uniquement) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA J'autorise par la présente (nom du thérapeute) :(Nécessaire)et (autre personne ou organisme) :(Nécessaire)pour échanger des informations écrites et verbales concernant (nom et date de naissance du client, veuillez écrire en lettres moulées) :(Nécessaire)Remarque : Je demande à mon thérapeute de ne pas discuter des questions suivantes avec les personnes ou organismes susmentionnés :(Nécessaire) * Je comprends que cette autorisation expire dans 90 jours après la date suivant ma signature ou à la fin de la thérapie. Date de signature(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Nom et prénom(Nécessaire)Signature(Nécessaire)
