Resilia Exchange of Information Agreement Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireGUIDCe champ est masqué lors de la visualisation du formulairereqCodeCe champ est masqué lors de la visualisation du formulaireutilisateurE-mail Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireDate de soumission (administrateur uniquement) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA I hereby authorize (therapist's name):(Nécessaire)and (other individual or agency):(Nécessaire)to exchange written and verbal information concerning (client’s name and birth date, please print):(Nécessaire)Note: I direct my therapist not to discuss the following matters with the above-named individuals or agencies:(Nécessaire) * I understand that this authorization expires in 90 days after the date following my signature or upon ending therapy. Date de signature(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Nom et prénom(Nécessaire)Signature(Nécessaire)
