Veuillez lire les énoncés suivants concernant votre consultation avec le Dr Peter Czaplinski, psychiatre du Centre de bien-être communautaire Resilia. Veuillez apposer votre initiale après chaque énoncé si vous êtes d'accord.

Par ailleurs, si la personne n'est pas en mesure de lire et de comprendre ce document (en anglais) et, par conséquent, n'est pas à l'aise (d'accepter) de le signer, elle peut donner son consentement verbal en déclarant dans sa langue : « J'accepte de consulter le Dr Czaplinski et j'accepte les termes et conditions du formulaire de consentement à une consultation psychiatrique ». En signant ce document, le clinicien, les autres membres du personnel de Resilia et/ou l'interprète confirment que la personne a compris ce qui lui a été expliqué, qu'elle accepte de consentir et de respecter les termes et conditions du formulaire de consentement à une consultation psychiatrique.